SEMINARIO INTERNACIONAL DE AIKIDO
Benjamín Pincus Shidoin

28, 29 y 30 de Septiembre de 2018

Solicitud de Inscripción

Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
DNI:
E-Mail:
Teléfono
Nacionalidad
Domicilio
Ciudad
País
Federación a la que pertenece
Dojo de práctica
Sistema de Salud / Obra Social / Prepaga
En caso de emergencia, comunicarse con:
(Indicar nombre y teléfono):
(En caso de asistencia médica de urgencia y no encontrándose en el momento pariente cercano que asuma la responsabilidad, autorizo a los organizadores de la actividad a disponer las medidas de urgencia que decida el equipo médico interviniente, hasta tanto se de intervención al centro de cobertura médica consignado más arriba.)
¿Tiene antecedentes y/o afecciones cardíacas? SI – NO: (indique el tipo)
¿Tiene antecedentes y/o afecciones respiratorias? SI – NO (indique el tipo)
¿Consume medicamentos actualmente? SI – NO (indique el tipo)
¿Tiene o tuvo convulsiones? SI – NO (indique cuando)
¿Tiene o tuvo hemofilia? SI – NO
¿Tiene o tuvo pérdida de conocimiento? SI – NO
¿Tiene o tuvo alergias a medicamentos o de otro tipo? SI – NO (indique el tipo)
¿Ha sufrido Procesos inflamatorios? (indique de que tipo)
¿Ha sufrido Fracturas o esquinces? (indique dónde)
¿Ha sufrido Enfermedades infecto-contagiosas? (indique el tipo)
Terminos de Interes (Nombre y Apellido)
En mi propio nombre y en ejercicio de mis facultades plenas y derechos, y/o en nombre del menor a mi cargo, según corresponda, por la presente manifiesto comprender perfectamente y aceptar las exigencias físicas y los riesgos inherentes a la actividad que se realiza durante el Seminario Internacional de Aikido y Armas dictado por Benjamín PIncus Shidoin en Argentina. Tomo conocimiento y acepto que la práctica en el Seminario implica contacto corporal con otras personas y se realizan palancas, retenciones, movimientos de proyección, giros, vueltas y caídas sobre tatami o colchonetas, eventualmente golpes y/u otros; que se utiliza todo el cuerpo y en especial las articulaciones, entrañando peligros y riesgos de sufrir lesiones, torceduras, esguinces, fracturas, luxaciones, u otras y que puedo rehusarme a realizar cualquier ejercicio que considere comprometida mi seguridad. Por tanto, acuerdo por la presente en favor de los organizadores del Seminario y/o de sus instructores, locadores y/o propietarios, profesores y autoridades, incluyendo sin limitación, a los coorganizadores, autoridades, oficiales y jueces, y/o agentes y/o empleados de los organizadores y coorganizadores y/o prestadores de servicios:(i) mi renuncia en forma expresa e irrevocable a efectuar cualquier tipo de acción, reclamo o demanda, incluyendo sin limitación reclamos de indemnización por lesiones corporales, enfermedad, accidente, muerte, daños y/o perjuicios de cualquier naturaleza a mi persona, a los alumnos y/o terceros, derivados en forma directa, indirecta, mediata o remota de la práctica, entrenamiento y aplicación de técnicas y/o vinculados al Aikido o Armas (bokken-jo), como así también, por cualquier problema judicial, de discordia o violencia, tanto sea en la vía pública o no; y (ii) Liberar y mantenerlos indemnes de toda responsabilidad a los participantes, organizadores, coorganizadores, autoridades, agentes, empleados de los organizadores y coorganizadores, prestadores de servicios y/o terceros, responsabilizándome frente a cualquier tipo de reclamos, pérdidas, daños, lesiones, gastos y/o costos (incluyendo legales) a mi persona, cuando los mismos deriven de la práctica, entrenamiento, aplicación de técnicas y participación en dicho seminario, asumiendo voluntariamente la responsabilidad por cualquier daño que pudiera sufrir accidentalmente, con motivo u ocasión y por causa de la práctica en el Seminario. Asimismo, afirmo que: (i) he hecho las revisaciones médica y estudios médicos pertinentes y estoy en perfecto estado de salud para realizar la actividad física durante el seminario, y (ii) no tengo deficiencias y/o de impedimento físico alguno que pueda ser motivo o causa por la que pueda sufrir alguna lesión física o daño corporal derivado de la práctica a realizarse. Solicito me inscriba en el seminario.
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a los; (Coloque Fecha)
Soy menor de 18 años SI-NO (Nombre del Padre, Madre o Tutor)

Comentarios